Siekdama susidoroti su sukčiavimu pagal Melagingų pretenzijų įstatymą, vyriausybė vis dažniau žiūri į 72 valandų taisyklę ir Medicare. Ši taisyklė gali sukelti galvos skausmą ligoninių administratoriams, nes pateikiant sąskaitas dėl išlaidų kompensavimo lengva netyčia pažeisti taisykles.
72 valandų taisyklė ir medicininė priežiūra
72 valandų taisyklė yra Medicare būsimojo mokėjimo sistemos (PPS) dalis. Taisyklė numato, kad visos ambulatorinės diagnostikos ar kitos medicininės paslaugos, atliktos per 72 valandas iki patekimo į ligoninę, turi būti sujungtos į vieną sąskaitą. Kitas taisyklės formulavimo būdas – ambulatorinės paslaugos, atliktos per 72 valandas nuo stacionarinių paslaugų teikimo, laikomos viena pretenzija ir turi būti apmokestinamos kartu, o ne atskirai.
Diagnostikos paslaugų, kurioms taikoma 72 valandų taisyklė, pavyzdžiai:
- Laboratorijos darbas
- Radiologija
- Branduolinė medicina
- KT nuskaitymai
- Anestezija
- Kardiologija
- Osteopatinės paslaugos
- EKG
- EEG
Nesusijusios diagnostikos paslaugos yra įtrauktos
Vienas painiausių 72 valandų taisyklės aspektų yra tai, kad nesusijusios ambulatorinės paslaugos gali būti susietos su stacionarine operacija.
Pavyzdžiui, pacientė eina į ligoninės ambulatorinį centrą ir jai buvo atlikta kojos rentgenograma. Ji jautė skausmus kojoje ir turi būti įvertinta. Atrodytų, kad už tai būtų atsiskaitoma atskirai, atskirai nuo kitų pretenzijų. Tačiau jei tas pats pacientas per 72 valandas atvyksta į ligoninę dėl anksčiau suplanuotos stacionarinės operacijos, kojos rentgeno nuotrauka apmokestinama kartu su operacija. Operacija net nebūtinai turi būti ant jos kojos. Tai gali būti visiškai nesusijusi procedūra, pavyzdžiui, širdies operacija. Svarbi šio scenarijaus dalis yra ta, kad rentgeno nuotrauka buvo diagnostikos paslauga.
Kitos paslaugos gali būti neįtrauktos
„Diagnostikos paslaugų“ir „kitų paslaugų“skirtumas yra labai svarbus norint suprasti, kaip veikia 72 valandų taisyklė ir „Medicare“. Pažvelkime į kitą scenarijų, kad pamatytume skirtumą tarp šių dviejų. Ta pati pacientė, kaip ir aukščiau, nustačiusi, kad jos kojoje yra artritas, kitą dieną grįžta į ambulatorinį centrą kineziterapijos seansui. Kadangi jos kojos fizinė terapija nesusijusi su anksčiau suplanuota širdies operacija, už fizinę terapiją galima mokėti atskirai nuo širdies operacijos.
Tačiau yra šios taisyklės išimtis. Jei fizinė terapija yra susijusi su operacija, kurią ji atlieka per 72 valandas, tada fizinė terapija yra susieta su stacionarine operacija, nes jos yra susijusios. Kaip pavyzdį naudojant tą pačią pacientę, gydymas būtų sugrupuotas, jei jai būtų atlikta skubi kojos operacija, nes gydymas buvo atliktas operuotai kojai.
Apskaita
Siekdama užtikrinti, kad sąskaitos būtų tinkamai apdorojamos (ir apmokėtos), ligoninė turi tinkamai registruoti. Tai yra tam, kad Medicare galėtų priskirti kiekvieną pacientą į susijusią diagnostikos grupę (DRG). Kiekvienoje medicininėje sąskaitoje turi būti ši informacija, kad ji atitiktų reikalavimus:
- Diagnozė (pagrindinė priežastis, dėl kurios pacientas buvo paguldytas į ligoninę)
- Komplikacijos ir gretutinės ligos (antrinė diagnozė)
- Atliktos procedūros
- Paciento amžius
- Lytis
- Išrašymas (ar tai buvo įprasta, ar pacientas buvo perkeltas ir pan.?)
Išlaikyti reikalavimus
Kaip matote, labai lengva klaidingai išrašyti Medicare sąskaitą dvigubai. Jei ligoninė sugaunama tai darant, joms taikomos didelės nuobaudos. Siekdamos laikytis įstatymų, kai kurios ligoninės imasi kompiuterinio audito metodų (CAAT), kad padėtų nustatyti atskiras sąskaitas, kurios tikrai turėtų būti sujungtos.
